小人物K患者男性，21岁，主因“间断吸食笑气（一氧化二氮）10个月，言行怪异4个月余”于2018年12月5日入院。
2018年2月，患者因受朋友影响开始吸食笑气（把笑气充入气球后，再经嘴吸入肺内），以后偶尔吸食，每次数支气弹，吸入时有短暂的欣快感，停止吸入后欣快感消失。当时未出现其他明显的情绪、行为异常。
2018年6月，家人发现其精神差、身体虚弱、步态不稳、反应慢、夜眠差。患者自觉“有不安全感”，不敢独处，觉得以前的朋友在背后说他的坏话、排挤他，有人要害他。在家人干预下患者停止吸食笑气，随后1个月左右躯体和精神症状均逐渐缓解。
2018年8月患者因无聊又开始吸笑气，吸食量逐渐增加，最多约300支/天。
2018年9月患者再次出现言行异常，彻夜不眠，长时间独自待在房内，不与人接触，有时自言自语，有时无故自笑，称有人要害他，焦虑紧张，坐立不安，连续抽烟。
入院4天前患者突然打电话给母亲说想去昆明，家人进一步追问原因，则沉默不语。家人担心其离家出走，为求系统治疗，遂送其来笔者所在医院诊疗。门诊以“使用镇静剂和催眠剂（笑气）引起的依赖综合征；使用镇静剂和催眠剂（笑气）引起的精神病性障碍”收入院。
最后一次吸入笑气为入院前3天，约吸入100支。患者自使用笑气以来，不能正常工作及生活，不能正确判断自身疾病情况，自知力不全。
患者意识清晰，定向力完整；时有精神恍惚，眼神呆滞；注意力不集中，反应迟钝；情绪尚稳定，意志减弱；认为有人要害自己；记忆力下降，智力和所受教育相吻合；自知力缺失，对疾病无认知。未查及明显的幻觉。
尿液依赖物质定性试验：吗啡、甲基苯丙胺、氯胺酮、大麻均为阴性。
自杀风险评估量表（NGASR）测评提示低自杀风险。
二 诊断思维过程
1. 诊断与诊断依据
依据ICD-10疾病诊断标准，结合病史、临床表现和辅助检查，临床诊断：①使用致幻剂（笑气）引起的依赖综合征；②使用致幻剂（笑气）所致精神病性障碍。
诊断依据：①患者吸食笑气10个月；②吸食后有短暂的欣快感，停止吸入后欣快感消失，最大剂量曾达到300支/天；③吸食一段时间后精神状态差，身体虚弱，步态不稳，反应迟钝，夜眠差；④有不安全感，不敢独处，觉得以前的朋友在背后说他的坏话、排挤他，称有人要害他；⑤停止吸食笑气1个月，躯体和精神症状均逐渐缓解，复吸后再次出现言行怪异、被害妄想、焦虑、自语自笑、思维迟缓等精神症状。
2. 鉴别诊断
与精神分裂症鉴别：患者存在明显的精神病性症状，需考虑精神分裂症的可能。但是，本例患者有长期大量的吸入笑气病史，发病时间和症状与笑气使用呈相关性，曾经在停吸的1个月其精神症状缓解，复吸后再次出现症状。因此，可以与精神分裂症鉴别。
三 治疗过程和结果
1.药物治疗
①抗精神病性症状治疗。给予奥氮平口服。②营养神经、促进脑神经代谢治疗，促进红细胞生成治疗
入院第1周，患者精神疲倦，以卧床休息为主，考虑与奥氮平的镇静作用有关。
第2周开始，患者精神状态逐渐好转，呆滞、反应迟钝等逐渐缓解，能主动出门散步，但仍不愿与医护人员深入沟通。
3周后，患者精神状态明显好转，能正常与人沟通交流，幻觉、妄想、自言自语等症状消失，未见异常言行，睡眠明显改善，未使用镇静催眠药。双下肢肌力正常，可参加工娱活动和八段锦操练。
第6周开始奥氮平减量，
第8周出院时患者无不适反应，食欲好，睡眠正常，未引出幻觉、妄想，主动参加心理治疗和家庭治疗。
2.心理治疗
治疗初期：患者精神症状明显，自知力缺失，心理干预以支持性心理咨询为主，旨在建立信任的咨访关系。以他评量表及访谈形式进行初步心理评估。
治疗中期：本阶段患者精神病性症状逐渐缓解，心理治疗一方面是促进患者社会功能恢复，另一方面是促进认知功能恢复。
治疗后期：该阶段患者自知力基本恢复，能够进行相对有效的交谈，安排有针对性的个体咨询与团体辅导。
心理医生在家庭治疗中发现，患者平时与父母沟通较少，父母对其管教较严。患者本身情绪控制能力一般，情绪不好时多数采取压抑的方式，直到无法控制时，发生冲动性行为。心理医生针对这些问题进行沟通治疗，与患者协商并逐一制定解决方案，提高其认知水平；同时，对患者父母进行戒断相关的心理卫生教育，并引导父母学习与儿子相处及沟通的技巧。患者学习提高情绪管理能力，学习有效的沟通方式，表达正向诉求。最后鼓励患者参与院内的戒断团体活动，提高戒断动机和学习防复吸技巧、高危情境应对等。患者出院前主动和心理医生制定出院康复方案。
出院时心理测评：汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表测评均提示正常。自杀风险评估量表（NGASR）测评提示低自杀风险。
3.治疗结果
患者住院53天痊愈出院，精神症状消失，一般状态好，睡眠改善，四肢活动正常。出院后随访半年，恢复良好，能正常参加工作，爱好摄影。
四 诊疗体会
一氧化二氮俗称笑气，是一种无色、有甜味的气体，具有轻微的镇痛和麻醉作用，广泛应用于医学手术中。吸入笑气可产生兴奋、愉悦、欣快感，甚至可以快速产生幻觉和迷幻感，通常作用时间只有几分钟。由于笑气容易获取，常被青少年滥用。笑气常滥用于娱乐场所。笑气的副作用包括眩晕、失去平衡、心律失常、缺氧、代谢性酸中毒、记忆力和认知能力受损、贫血、脊髓神经病变、肢体瘫痪等。有研究表明，当笑气剂量大于80g/d时，会增加神经系统持久损害的风险，并且接触剂量越大、时间越长，可能导致的临床症状越严重。
1. 长期大量吸入笑气会导致巨幼细胞性贫血和神经系统损害。
2. 吸食笑气会出现精神病性障碍。滥用笑气可以导致神经、精神损害及其他不良后果，包括脊髓神经病变和亚急性神经退变、精神病性障碍、维生素B12缺乏、肺炎和冻伤等。此外，滥用笑气还可能导致中毒性死亡。
3. 笑气滥用致神经系统损害的治疗原则。临床上针对笑气滥用导致的神经系统损害的治疗原则是停用笑气和补充大剂量维生素B12。
本例患者因朋友影响开始吸食笑气，并且吸食量越来越大，有耐受性增加表现，最大剂量曾达到300支/天。患者大剂量持续性吸食是造成神经、精神损害的危险因素，吸食笑气后出现精神委靡、身体虚弱、步态不稳、下肢肌力减退等表现，同时存在思维迟缓、被害妄想、强迫思维等表现，认知功能受损等精神病性症状，这些躯体及精神异常与上述文献报道基本一致。本例患者的步态不稳、下肢肌力减退可能与维生素B12缺乏有关，但遗憾的是未能取得维生素B12的检测结果，以及当时脊髓磁共振成像检查结果。
五 专家点评
笑气滥用导致的神经损害、精神病性障碍具有特殊的临床表现，在临床诊治过程中需要与其他原因导致的周围神经病变、脊髓神经病变加以鉴别；其精神病性症状要与器质性病变所致的精神分裂症鉴别。临床诊断除有明确的笑气滥用史，治疗性的改变也具有一定的鉴别诊断意义。多数患者的周围神经病变症状会随着治疗时间延长而逐渐恢复。所致的精神病性症状也在抗精神病治疗中逐渐缓解并消失，如果精神症状发作与吸食笑气无直接相关性，则应该考虑是否有共病的可能。
定价：128.00元
现价：96.00元
《物质依赖典型案例分析》包括86个临床典型案例，按阿片类、苯丙胺类、大麻类、致幻剂、酒精、处方药、多药滥用、其他物质依赖进行分类、整理，围绕物质依赖及相关躯体与精神疾病诊治问题，对每一个案例进行了分析讨论，总结了经验教训。尤其是对各类物质依赖脱毒治疗过程中的合并症、并发症，以及躯体和精神共患疾病的诊断与治疗经验的分享是亮点。
